大姚县自开展精神障碍社区康复服务省级试点工作以来，坚持以数字赋能提效能、以精准服务暖民心，着力破解精神障碍社区康复服务“协同难、覆盖难、精准难”问题，全县患者规律服药率、病情稳定率和社区参与率显著提升，肇事肇祸风险持续下降，家庭照护负担有效减轻，多名患者实现辅助就业和自主生活。

整合民政、卫健、公安、人社、残联等12个部门及乡镇人员力量，构建“县级统筹、部门协同、乡镇落实、机构服务”的工作格局。按照启动准备、全面实施、总结结案三个阶段制定部门职责清单，推动各单位各司其职、同向发力。县级层面，各部门承担资源调度和专业支持职能，建立涵盖精神卫生、社会工作、心理咨询的人才库和技术支持体系；乡镇层面，全部建成标准化康复站，配备专职管理人员，每月开放不少于20天、每天不少于6小时，为康复者提供就近就便的活动场所；村级层面，培训合格的乡村医生和社区工作者，并聘用为项目志愿者，负责初步筛查和转介服务，参与基础性康复指导，并给予适当激励。

自主开发“精康融合服务系统”，涵盖档案管理、评估量表、服务流程、移动端App等几大模块，整合人员信息、康复档案、随访管理及服务调度等功能。系统支持离线操作，返回驻地后自动同步，有效解决“记录难、追溯难”问题。评估数据自动生成红、黄、蓝三色风险标识：红色高风险对象实施重点监护并增加随访频次；黄色中风险对象定期随访、按需介入；蓝色低风险对象接受常规服务并鼓励参与站点活动。目前，1472名对象已全部分类管理，志愿者日常走访信息通过移动端实时上传，形成“专业评估+动态监测”流程闭环。同时，29项核心任务和86项关键产出纳入系统追踪，实现“用数据说话、用数据管理”。

“医生+社工+志愿者”评估小组逐户走访服务对象，围绕精神症状、生活能力、社会适应、家庭支持等维度开展评估，并结合地域环境、产业特点和患者适应能力，打造多元康复品牌。例如，金碧镇依托工业集群开展“工疗”，引入核桃分拣、手工编织等技能训练；石羊镇挖掘彝族刺绣非遗资源，打造“艺疗”；龙街镇结合农业产业规模化，发展“农疗”，让患者在种植、采摘中缓解压力；赵家店镇依托三潭瀑布景区文旅资源，开展“心疗”。同时，开办家属学堂，传授照护培训、心理减压和喘息服务等知识，推出临时托管机制，建立家属互助群和线下“伙伴之家”，构建家庭支持平台。社区设置公益性岗位，引导居民增强接纳包容意识，营造友善氛围，以真心、耐心和细心赢得患者及家庭的理解支持。

建立“行政督进度、专家督质量、第三方督效果”的三线督导机制，确保康复服务规范精准。目前，全县累计发展精康融合基层志愿者216人，初步形成县乡村三级联动工作力量。服务患者中，县外务工60余人，县内务工约200人，居家参与生产生活415人，群众满意度、参与率持续提高。